Negligencias Médicas

Sentencias relativas al consentimiento informado

1. SENTENCIA de 25-4-1994, núm. 349/1994. Recurso núm. 1876/1991 (TRIBUNAL SUPREMO, Sala de lo Civil)

Fundamentos de derecho

(...)

8.º) Que en la contestación a la demanda se alude a que se aconsejó el señor N. -al igual que se hace con todos los vasectomizados, con fines de infertilidad- la realización de análisis de semen para ver si, después de 12-15 eyaculaciones, existía azoospermia, y sedice, además, que existe un modelo de consentimiento para la intervención de vasectomía con fines de infertilidad al uso en los Centros Hospitalarios de España, el cual modelo se acompañaba como documento núm. 3 de los de la contestación. En dicho modelo se consignan las complicaciones que pueden presentarse después de vasectomizado el individuo y, entre ellas, se recoge el fracaso por recanalización en +0,25% y se consigna, finalmente, un espacio en blanco para que el interesado y su esposa o pareja manifiesten su aceptación de la intervención, conociendo los resultados y consecuencias que se derivan, con expresión de la firma, de la persona a quien ésta corresponde y de su documento nacional de identidad. Pero, es que el modelo aportado con la contestación a la demanda aparece en blanco, sin firma, ni expresión alguna de personas a intervenir, por lo que la simple aportación del aludido documento número 3 no prueba nada acerca del cumplimiento por el cirujano de su deber de información. 9.º) Que como corolario de todo lo anterior, si bien no puede dudarse de que el cirujano ha cumplido el núcleo de su deber prestacional, sin embargo, no ha acreditado la existencia de información adecuada proporcionada por él al hoy apelante versada sobre la posibilidad de que el resultado de la vasectomía, la esterilización, no fuese definitiva, máxime cuando todos los tratadistas médicos que el demandado cita en su contestación a la demanda y en los documentos aportados con ella advierten y reconocen que una de las complicaciones que puede presentarse, tras la vasectomía, es la de la recanalización espontánea, que si bien es infrecuente, es perfectamente conocida. 10) Que concurren los tres requisitos precisos para la exigencia de responsabilidad, pues entre la omisión del deber de información y el posterior embarazo de la esposa del actor, existe nexo de causalidad suficiente, desde el momento que el hoy apelante, fiado del resultado del seminograma de fecha 20 de noviembre de 1989 y de la interpretación que del mismo le diera el cirujano -cuando parece que del tenor del escrito de contestación a la demanda, hecho segundo, párrafo tercero, y de la «comunis oppinio» de los tratadistas científicos, hubiera sido preciso prescribir al señor N., un nuevo seminograma, transcurridas seis semanas desde el de fecha 20 de noviembre, de resultas del cual, si también hubiera indicado azoospermia, se hubiera podido ya autorizar al vasectomizado a prescindir de otros métodos de anticoncepción y a hacer vida sexual normal con su esposa, prescripción que, al parecer, no existió- creyendo ser ya estéril y desconociendo la reversibilidad de su estado, comenzó a hacer vida marital normal, sin adoptar ningún tipo de precaución que tendiera a evitar la concepción.

TERCERO.- (...) Que, no obstante, parece ya llegado el momento de intentar una aproximación al contenido de la aludida obligación de medios a emplear por el médico, obligación que, sin ánimo de agotar la materia, puede condensarse en los siguientes deberes imputables al mismo: A) Utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar en que se produce el tratamiento, de manera que, como recogen, entre otras, las Sentencias de 7 febrero y 29 junio 1990 (RJ 1990\1668 y RJ 1990\4945), 11 marzo 1991 (RJ 1991\2209) y 23 marzo 1993 (RJ 1993\2545), la actuación del médico se rija por la denominada «lex artis ad hoc», es decir, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle, así como las incidencias inseparables en el normal actuar profesional, teniendo en cuenta las especiales características del autor del acto médico, de la profesión, de la complejidad y trascendencia vital del paciente y, en su caso, la influencia de otros factores endógenos -estado e intervención del enfermo, de sus familiares, o de la misma organización sanitaria-, para calificar dicho acto como conforme o no a la técnica normal requerida, pero, en cualquier caso, debiendo de hacerse patente que, dada la vital trascendencia que, en muchas de las ocasiones, reviste para el enfermo la intervención médica, debe ser exigida, al menos en estos supuestos, la diligencia que el derecho sajón califica como propia de las obligaciones del mayor esfuerzo; B) Informar al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo, siempre, claro está, que ello resulte posible, del diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico que de su tratamiento puede normalmente esperarse, de los riesgos que del mismo, especialmente si éste es quirúrgico, pueden derivarse y, finalmente, y en el caso de que los medios de que se disponga en el lugar donde se aplica el tratamiento puedan resultar insuficientes, debe hacerse constar tal circunstancia, de manera que, si resultase posible, opte el paciente o sus familiares por el tratamiento del mismo en otro centro médico más adecuado; (...)

Cuarta: Que, por lo que se refiere al presente supuesto, habida cuenta de que la resolución recurrida sienta como fundamento fáctico de su fallo, no combatido con éxito en esta vía de casación, que el demandado recurrente no acreditó haber hecho llegar al actor recurrido la información necesaria que le condujera a evitar que la reanudación de su vida matrimonial en forma normal condujera al embarazo de su esposa, obvio es que aquél incumplió sus obligaciones médicas, por lo que el acto médico puede calificarse de negligente, pudiéndose producir, como consecuencia de ello, la correcta aplicación del mecanismo reparador que, para los daños producidos por las conductas contractuales, prevén los artículos 1101 y 1104 del Código Civil y sin que, por el contrario, al no poderse calificar el acto como fortuito, quepa aplicar el precepto del artículo 1105 del mismo Cuerpo Legal, como pretende el motivo primero, que debe, igualmente, ser rechazado.

(...)

2. Sentencia de 4 de abril de 1.995 (Rollo de Apelación núm. 616/1994), Sala de lo Civil de la Audiencia Provincial de Málaga:

“ (...) SEXTO.- Arguye el SAS que en la sentencia de instancia se le imputa una responsabilidad objetiva, lo cual entiende que no es ajustado a derecho. Este Tribunal debe declarar que en materia de responsabilidad médico hospitalaria no consta que, jurisprudencialmente, se le haya dado entrada a la responsabilidad objetiva, por lo que de acuerdo con el art. 1214 del Código Civil, debe ser el actor quien pruebe la culpa o negligencia que imputan (STS 7 febrero 1990 [RJ 1990\668] y 16 febrero 1995 [RJ 1995\844]). En base a lo expuesto debe mantenerse que la parte demandante sí ha probado un concreto incumplimiento del SAS, no imputable a los médicos, cual es la ausencia de información a la parte actora, de quien no se obtuvo el consentimiento por escrito. La necesidad de dicho consentimiento viene establecida en el art. 10.5.ª y 6.ª de la Ley General de Sanidad 14/1986, de 25 abril (RCL 1986\1316), que exige su plasmación por escrito, siguiendo con ello la Recomendación 51/1984 del Defensor del Pueblo. En el caso de autos, el riesgo de la intervención era evidente, como se informó en la pericial mencionada, lo que conlleva una mayor exigencia en cuanto al consentimiento. Pero para que el consentimiento prestado sea eficaz es preciso que sea un consentimiento informado, es decir, que se preste con conocimiento de causa y para ello es preciso que se le hubiese comunicado cuáles eran las características de la intervención a la que sería sometida, riesgos que conllevaba, alternativas, número de punciones, complicaciones que podían ocurrir durante la extracción o «a posteriori». (...).

SEPTIMO.- Sentada la ineludibilidad de la información y del consentimiento escrito y no constando que ello se verificase, debe establecerse a quién fuese imputable dicha negligencia y las consecuencias de la misma. Analizadas las alegaciones de las partes se concluye que el SAS no consideró necesario que el consentimiento se plasmase por escrito, en contra de lo legalmente establecido, ni consta que para supuestos de extracción de médula ósea destinada a trasplante, tuviese protocolos informativos normalizados destinados a cumplir con la preceptiva obligación de información. Igualmente tampoco se ha probado que se hubiesen emitido instrucciones a los facultativos para que en estos casos informasen debidamente y obtuviesen el consentimiento por escrito. En suma, entiende este Tribunal que el SAS no actuó diligentemente en el caso de autos al no establecer normas internas precisas para que se informase a los donantes de las características, riesgos y consecuencias de la extracción de médula, extremos sobre los que no consta que se desarrollase prevención alguna. Por tanto, no es de recibo la imputación que el SAS efectúa, atribuyendo la responsabilidad de dicha omisión a los propios médicos, extremo que la Sala no acepta ya que el Servicio Andaluz de Salud no organizó debidamente la información al donante.

OCTAVO.- No procede considerar suficiente lo que denomina el SAS como consentimiento tácito. Ciertamente la actora autorizó la extracción, al considerarlo la única forma para que su hermana superase la grave enfermedad que le aquejaba, pero su voluntad se encontraba gravemente viciada dado que no había sido informada y por tanto no concurrió consentimiento válido expreso ni presunto (art. 1261 del Código Civil).

DECIMO.- Pese a que la Sala niega la responsabilidad objetiva del SAS, sí concurre negligencia (art. 1902 del Código Civil) en cuanto que no consta una información precisa sobre los riesgos por lo que el sometimiento de la actora a la extracción de médula no reúne las características de un consentimiento válido y eficaz, máxime cuando no se expresó por escrito, razones por las cuales es el SAS el que debe hacer frente a las secuelas subsiguientes a la extracción, dado que de haberse conocido su potencialidad o previsibilidad, aun incierta, la actora bien pudo no someterse a la extracción. Por todo ello procede condenar al SAS al pago de las indemnizaciones que se fijen para resarcir a la demandante de las secuelas sufridas.”

3. Sentencia de 17 de octubre de 1.994, Sala de lo Penal de la Audiencia Provincial de Ciudad Real:

“ (...) Debiéndose tener en cuenta que dada la actividad profesional que desarrolla el acusado, médico tocoginecólogo, que como el mismo aporta en el acto del juicio oral ha efectuado un gran número de operaciones quirúrgicas, no puede ignorar o desconocer la necesidad del consentimiento de la paciente para realizar cualquier intervención, con la debida información, según se recoge en nuestra Ley Sanitaria (Ley 25 abril 1986 [RCL 1986\1316]), art. 10, Ley donde rige el consentimiento informado, basado en la presunción de que el criterio de un médico se encuentra supeditado al derecho de autodeterminación del paciente. Sin que el exceso en su actuación, se encuentre legitimado por la «Lex Artis» del médico o por el hecho que el tratamiento beneficie al paciente, estableciéndose de igual manera en el Código de Ética y Deontología médica. Resulta clara la relevancia reconocida del consentimiento del paciente, cuestión que no se planteó el acusado, pues según manifestó éste ni se cuestionó al menos recabar el consentimiento de algún familiar, para efectuar la operación, ya que en su opinión la única que podía otorgar el consentimiento era la paciente la cual no se encontraba en condiciones de hacerlo, al estar bajo los efectos de la anestesia. Cosa distinta hubiera sido que para salvar la vida de la paciente se le hubiera tenido que practicar una histerectomía, pues en tal caso existirían razones de urgencia (art. 10.9, de la Ley General de Sanidad), para efectuarla. En otros términos, cuando la quiebra de la integridad corporal suponga salvar la vida, la conducta no sería antijurídica. No estando en colisión, la relevancia dada al consentimiento, en este caso, con el art. 43 de la Constitución Española, donde se reconoce el derecho de protección de la salud, ante el principio de autodeterminación aquí vulnerado, o ante bienes jurídicos individuales como la libertad, la integridad y el desarrollo de la personalidad (arts. 1, 10 y 15 de la Constitución Española), pues llegaría a reducirse a la persona a la condición de objeto de la actividad de otro quien decidiría qué riesgos ha de aceptar y a cuáles renunciar, aunque deban establecerse ciertos límites al ejercicio de esa libertad individual. No siendo válidos los ejemplos utilizados por la defensa en su bien estructurado informe puesto que en ellos se planteó la posibilidad de la salvación de la vida mediante tratamiento coactivo, lo que no guarda relación con el caso presente.”

4. Sentencia de 16 de junio de 1.994 (Rollo de Apelación núm. 103/1993) Sala de lo Civil de la Audiencia Provincial de Baleares:

“ (...) SEGUNDO.- Señala la Sentencia del Tribunal Supremo de 25 abril 1994 (RJ 1994\3073) que una de las obligaciones exigibles al profesional de la medicina y que forma parte integrante de la llamada «lex artis ad hoc», es la de «informar al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo, siempre, claro está, que ello resulte posible, del diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico que de su tratamiento puede normalmente esperarse, de los riesgos que del mismo, especialmente si éste es quirúrgico, pueden derivarse y, finalmente, y en el caso de que los medios de que se disponga en el lugar donde se aplica el tratamiento puedan resultar insuficientes debe hacerse constar esta circunstancia, de manera que, si resultase posible, opte el paciente o sus familiares por el tratamiento del mismo en otro centro más adecuado». (...)

TERCERO.- El incumplimiento, por parte del demandado, de su obligación de informar a la paciente es invocado en el escrito iniciador del pleito como hecho en el que la actora funda su pretensión indemnizatoria y, como tal, y en estricta aplicación del art. 1214 del Código Civil, debió ser acreditado por ella. Sin embargo, la Sala entiende que la prueba de haber proporcionado a la paciente una adecuada información sobre los riesgos que la ligadura de trompas comportaba y sobre las posibilidades de que el resultado que se obtuviese no fuese el querido, es decir, la esterilización, incumbía a la parte demandada por las siguientes razones:

  1. La inexistencia de información es un hecho negativo cuya demostración no puede imponerse a quien lo alega so pena de imponerle una prueba diabólica contraria al principio de la tutela judicial efectiva, por implicar indefensión prescrita en el art. 24.1 de la Constitución Española (RCL 1978\2836 y ApNDL 2875) (Sentencia del Tribunal Constitucional de 17 enero 1994 [RTC 1994\7]).
  2. Ha quedado acreditado en autos (folio 39) que, en el normal proceder de los médicos en supuestos como el de autos, se deja una constancia escrita -normalmente mediante un documento firmado por el propio paciente- de que la persona que va a ser sometida a una intervención de esterilización está debidamente informada, documento que en caso de autos el demandado no ha aportado.”

5. Sentencia de 24 de mayo de 1.995 número 487/1995, Recurso número 822/1992 dictada por la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo:

“(...) OCTAVO.- La delimitación de los presupuestos fácticos relacionados permite comprender que en el tema que nos ocupa, no se pone en duda que en la práctica de la operación de cesárea, primero, y en la correspondiente a la salpinguectomía, después, el facultativo que las realizó hubiera desconocido o actuado sin acomodarse a las reglas propias de la «lex artis», pues aquél consistió, como se dijo, en la omisión del consentimiento o autorización prestado por la paciente en alguna de las formas admitidas en derecho, lo cual, no deja de encontrarse en conexión con la expresada «lex» en cuanto que, deontológica y legalmente, todo facultativo de la medicina, especialmente si es cirujano, debe saber la obligación que tiene de informar de manera cumplida al enfermo acerca de los posibles efectos y consecuencias de cualquier intervención quirúrgica y de obtener su consentimiento al efecto, a excepción de presentarse un supuesto de urgencia que haga peligrar la vida del paciente o pudiera causarle graves lesiones de carácter inmediato, circunstancias éstas que se encuentran recogidas en el artículo 10.6.c) de la Ley 14/1986, de 25 abril (RCL 1986\1316), General de Sanidad, al establecer el derecho que asiste «a la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realización de cualquier intervención, excepto: ... cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento», cuyas circunstancias, conforme a la realidad fáctica acontecida, no concurrieron en el caso concreto de autos. Y en este orden de cosas, es evidente que el aludido consentimiento es de índole personal y no puede ser suplido por el prestado por un familiar íntimo, ni siquiera por el cónyuge del interesado, a no ser la concurrencia de las repetidas circunstancias.

NOVENO.- Cuanto antecede lleva a entender que el doctor C., con su conducta omisiva, vino a desconocer la obligación impuesta por la «lex artis» en el aspecto concreto indicado de haber prescindido del consentimiento de la paciente, lo que originó, forzosa e ineludiblemente, que su conducta deba ser calificada de antijurídica en el ámbito del derecho, y comportó, a su vez, la obligación de indemnizar el resultado dañoso producido, responsabilidad ésta que es exigible cualquiera que fuese la consideración que mereciese la relación del caso de autos: contractual, cuasicontractual o extracontractual, ya que lo esencial fue que aquel proceder desatendió un determinado deber derivado de la «lex artis», (...)”

6. Sentencia de 23 de abril de 1.992, Recurso número 509/1990, dictada por la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo:

“ (...)la operación a la que fue sometida la menor Mónica no era ineludible y necesaria, siendo posible otros tratamientos alternativos, evitándose así el alto riesgo de la intervención quirúrgica que se le practicó; que no se advirtió a la madre de Mónica de los riesgos de la operación ni de las otras alternativas, para que ella decidiera. Estas son las actividades y omisiones culposas, que llevan a la Sala de Apelación a sostener fundadamente que los demandados asumieron los riesgos por sí solos, en lugar de la paciente o de la persona llamada a prestar su consentimiento tras una información objetiva, veraz, completa y asequible. Los recurrentes se limitan escuetamente a resaltar las complicaciones de la operación por su propia naturaleza, con apoyo del dictamen pericial, cosa que la sentencia recurrida recoge, y no sostiene lo contrario, sino que encuentra el fundamento de la responsabilidad en aquellos hechos u omisiones; frente al criterio de la Sala de Apelación en este particular, los recurrentes nada arguyen ni combaten, por lo que debe quedar incólume en este trance. (...)”

7. Sentencia de 25 de abril de 1.994, número 349/1994, Recurso número 1876/1991 dictada por la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo:

“(...) Segunda: Que, no obstante, parece ya llegado el momento de intentar una aproximación al contenido de la aludida obligación de medios a emplear por el médico, obligación que, sin ánimo de agotar la materia, puede condensarse en los siguientes deberes imputables al mismo: A) (...); B) Informar al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo, siempre, claro está, que ello resulte posible, del diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico que de su tratamiento puede normalmente esperarse, de los riesgos que del mismo, especialmente si éste es quirúrgico, pueden derivarse y, finalmente, y en el caso de que los medios de que se disponga en el lugar donde se aplica el tratamiento puedan resultar insuficientes, debe hacerse constar tal circunstancia, de manera que, si resultase posible, opte el paciente o sus familiares por el tratamiento del mismo en otro centro médico más adecuado (...)”

8. Sentencia de 26 de octubre de 1.995, número 1044/1995, Recurso número 3758/1994 dictada por la Sala de lo Penal del Tribunal Supremo:

“(...) En el presente caso, es patente que el hoy recurrente practicó la ligadura de trompas de la mujer sin contar con el consentimiento de la misma. El «consentimiento» que determina la exención de responsabilidad, pese a la concurrencia de la lesión típica, ha de provenir de un sujeto naturalmente capaz, ser externamente recognoscible y, en todo caso, libre. Como decimos, tal consentimiento no existió en el presente caso. Al margen de la exigencia del previo consentimiento de la persona afectada, como determinante de la atipicidad de la conducta o como causa excluyente de la punibilidad (pues en nuestro Derecho no parece posible hablar de que constituya una causa de justificación, como sucede en otros ordenamientos), con carácter general el artículo 10.5 de la Ley General de Sanidad, de 25 abril 1986, dispone claramente que «para la realización de cualquier intervención» es preciso «el previo consentimiento escrito del usuario», salvo: a) «cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública», b) «cuando no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponderá a sus familiares o personas a él allegadas», y c) «cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento». Es igualmente evidente que, en el presente caso, no concurría ninguna de estas circunstancias. En cualquier caso, la indicación médica correcta no puede considerarse lícita y justificante de la intervención de que se trate, salvo que sea necesario tomar urgentemente alguna decisión al respecto, por existir riesgo inminente para la vida o la integridad de la persona; pues en tal caso estaríamos ante un típico «estado de necesidad». En otro caso, el médico no puede llevar a cabo este tipo de intervenciones sin contar con la voluntad de la persona interesada ni, por supuesto, en contra de ella. Si, pese a ello, lo hace, no puede «justificar» su conducta alegando haber actuado en el ejercicio legítimo de su profesión (artículo 8.11.ª del Código Penal).”

9. Sentencia de 22 de noviembre de 1.991, número de Recurso 90/1987 dictada por la Sala de lo Contencioso Administrativa (Sección 4ª) del Tribunal Supremo:

“(...) QUINTO.- Por lo que se refiere a la imputación a la Administración pública hay que partir de la interpretación de cómo debe entenderse el funcionamiento del servicio según ha sido efectuada entre otras por la sentencia de este Tribunal de 5-6-1989 (RJ 1989\4338). A tenor de la doctrina que en ella se contiene debe atribuirse a los conceptos de servicio público y de su funcionamiento el sentido más amplio que su abstracta acepción merece, lo que supone identificar el servicio público con toda actuación, gestión o actividad propias de la función administrativa ejercida, incluso con la omisión o pasividad cuando la Administración tiene el concreto deber de obrar o comportarse de un modo determinado. En el caso de autos debe considerarse probado que la lesión es imputable a la Administración, pues lo sucedido fue en el supuesto de hecho que se suministró la vacuna contra la rabia por la Jefatura Provincial de Sanidad de Cádiz, se administró o inyectó en un centro de la Seguridad Social y posteriormente se recetó un medicamento común así mismo en un centro dependiente del INSALUD. Pues bien, se llega a la conclusión de que, o la vacuna antirrábica no se encontraba en las debidas condiciones sanitarias, o bien no se advirtió al paciente en ninguno de los servicios médicos de las contraindicaciones que podía tener dicha vacuna, bien a la vista de las condiciones somáticas y de salud del paciente, bien respecto a otros medicamentos que pudieran ingerirse o suministrarse con posterioridad. Por tanto debe deducirse de estos supuesto de hecho que los servicios sanitarios en su conjunto funcionaron de modo tal que es imputable a la Administración el perjuicio sufrido por el hijo del recurrente cuando, a consecuencia de la reacción, se le produce una lesión que lo deja en estado de invalidez permanente y total. En este caso concreto se trata además de una omisión imputable al servicio público en su conjunto, omisión que por cierto no puede considerarse propiamente hablando como un acto ilícito. Pero nuestra jurisprudencia viene aceptando pacíficamente desde hace lustros que una conducta que consiste en una omisión puede determinar la responsabilidad administrativa, como lo precisaba por citar un ejemplo la S. 10-6-1985 (RJ 1985\3566), por otra parte nada obsta a que se aprecie la existencia de responsabilidad como consecuencia de una conducta de la Administración que es de por sí lícita, como lo ha declarado entre la jurisprudencia más reciente la S. 26-9-1991 (RJ 1991\6869). No es obstáculo por tanto que estamos en presencia de una conducta no dolosa por parte del personal sanitario de la Administración, que a lo sumo podría calificarse como una culpa in omittendo. Pues lo cierto es que constituye un deber exigible a los miembros de la profesión médica y en general al personal sanitario el de que adviertan claramente a sus pacientes de las contraindicaciones de los medicamentos que receten o administren, de modo tal que si se omite el cumplimiento de este deber se incurre en responsabilidad o por la persona jurídica pública o privada en cuya organización se encuentra el técnico sanitario, o por éste individualmente si ejerce su profesión de modo libre.”